Yaralamalı Trafik Kazası Sigortaya Başvuru Dilekçesi
[İLGİLİ SİGORTA ŞİRKETİ’NİN ADI] A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NE ([Adres])
BAŞVURUDA BULUNAN (MAĞDUR) : [Mağdur Adı Soyadı] ([T.C. Kimlik No]) [Adres]
VEKİLİ : Av. [Avukat Adı Soyadı] [Adres]
SİGORTALI : [Sigortalı Araç Sahibi/Sürücü Adı Soyadı] ([T.C. Kimlik No]) [Adres]
POLİÇE NO : [İlgili Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Poliçe Numarası]
KONU : Müvekkilin, [Kaza Tarihi] tarihinde meydana gelen yaralamalı trafik kazası neticesinde uğradığı bedensel zararlar sebebiyle, fazlaya ilişkin her türlü dava ve talep hakkımız saklı kalmak kaydıyla, şimdilik [Değer] TL maddi ve [Değer] TL manevi tazminatın tarafımıza ödenmesi talebinden ibarettir.
AÇIKLAMALAR
[Kaza Tarihi] tarihinde, saat [Kaza Saati] sularında, [Kazanın Olduğu Açık Adres] mevkiinde, müvekkilimiz [Mağdur Adı Soyadı]’nın içerisinde bulunduğu [Müvekkilin Aracının Plakası] plakalı araca/yaya olarak hareket halindeyken, şirketiniz nezdinde [Poliçe Numarası] numaralı Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası (Trafik Sigortası) poliçesi ile sigortalanmış olan, [Karşı Taraf Sürücü Adı Soyadı] sevk ve idaresindeki [Karşı Taraf Aracının Plakası] plakalı aracın çarpması neticesinde yaralamalı ve maddi hasarlı bir trafik kazası meydana gelmiştir.
Meydana gelen kaza, tamamen sigortalı aracın sürücüsünün, Karayolları Trafik Kanunu’nda belirtilen [İhlal Edilen Kural, örn: kırmızı ışık ihlali, hız sınırını aşma, hatalı sollama yapma vb.] kuralını ihlal etmesi sebebiyle %100 kusurlu hareketi neticesinde vuku bulmuştur. Bu durum, tanzim edilen kaza tespit tutanağı, tanık beyanları ve olay yeri inceleme raporları ile de sabittir. (EK-1: Kaza Tespit Tutanağı)
Kazanın hemen ardından, müvekkilimiz ağır yaralı olarak ambulans ile [Hastane Adı]’ne sevk edilmiş ve derhal tedavi altına alınmıştır. Yapılan tetkikler neticesinde müvekkilin [Yaşanan Yaralanmalar Detaylı Olarak Yazılır, örn: sol bacağında parçalı kırık, kafa travması, iç kanama vb.] teşhisleri konulmuştur. Müvekkil, [Ameliyat Sayısı] kez ameliyat olmuş ve [Hastanede Yatış Süresi] gün boyunca hastanede yatarak tedavi görmüştür. Tedavi süreci halen devam etmekte olup, müvekkil düzenli olarak fizik tedavi görmektedir. (EK-2: Hastane Raporları, Epikriz Raporu, Reçeteler)
Meydana gelen bu elim kaza neticesinde, müvekkilin vücut bütünlüğü ciddi şekilde zarar görmüştür. [İlgili Hastaneden Alınan Maluliyet Raporunun Tarih ve Sayısı] tarihli Sağlık Kurulu Raporu uyarınca, müvekkilimiz % [Maluliyet Oranı] oranında kalıcı maluliyete uğramıştır. (EK-3: Maluliyet Raporu) Bu durum, müvekkilin çalışma gücünü ve ekonomik geleceğini olumsuz yönde etkilemiş, sürekli bir güç kaybına neden olmuştur.
Müvekkil, kaza nedeniyle bugüne kadar yapmış olduğu tedavi masrafları, ilaç giderleri, hastane ulaşım masrafları ve bakıcı giderleri gibi birçok maddi zarara uğramıştır. Ayrıca, kaza tarihinden itibaren çalışamaması nedeniyle ciddi bir kazanç kaybı yaşamıştır ve maluliyeti oranında gelecekte de bu kaybı yaşamaya devam edecektir. Bununla birlikte, yaşadığı derin acı, elem, keder ve hayat kalitesindeki düşüş nedeniyle manevi olarak da büyük bir çöküntü içerisindedir. İşbu nedenlerle, uğranılan zararların tazmini için şirketinize başvuru yapma zorunluluğu hasıl olmuştur.
HUKUKİ NEDENLER : 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu, 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu, Sigortacılık Kanunu, Karayolları Trafik Garanti Fonu Yönetmeliği ve ilgili sair mevzuat.
DELİLLER : Kaza Tespit Tutanağı, Hastane kayıtları (epikriz, adli tıp raporu, ameliyat notları, faturalar), Maluliyet Raporu, Savcılık soruşturma dosyası, Ceza davası dosyası (varsa), Tanık beyanları, Bilirkişi incelemesi, Kaza yeri fotoğrafları, SGK kayıtları, Maaş bordroları ve her türlü yasal delil.
SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda açıklanan ve re’sen dikkate alınacak nedenlerle, fazlaya ilişkin her türlü dava ve talep hakkımız saklı kalmak kaydıyla;
Müvekkilin uğradığı cismani zarar nedeniyle (tedavi giderleri, geçici ve sürekli iş göremezlik zararı, ekonomik geleceğin sarsılması tazminatı vb. dahil) şimdilik [Değer] TL maddi tazminatın,
Müvekkilin kaza nedeniyle duyduğu elem, acı ve ızdırap için [Değer] TL manevi tazminatın,
başvuru tarihimizden itibaren işleyecek yasal faizi ile birlikte tarafımıza, aşağıda belirtilen banka hesabına ödenmesine karar verilmesini saygılarımızla vekaleten arz ve talep ederiz.
[Tarih]
Başvuruda Bulunan (Mağdur) Vekili Av. [Avukat Adı Soyadı] (İmza)
Banka Hesap Bilgileri: Hesap Sahibi: [Hesap Sahibi Adı Soyadı] IBAN: TR[IBAN Numarası] Banka Adı: [Banka Adı]
EKLER: EK-1: Onaylı Vekaletname Sureti EK-2: Kaza Tespit Tutanağı EK-3: Hastane Raporları, Epikriz ve Reçeteler EK-4: Maluliyet Oranını Gösterir Sağlık Kurulu Raporu EK-5: Kaza Yeri Fotoğrafları ve Diğer Deliller EK-6: Mağdurun Kimlik Fotokopisi
UYARI: Bu dilekçe taslağı, yalnızca bilgilendirme ve örnek amaçlı olarak hazırlanmıştır. Her hukuki durumun kendine özgü koşulları bulunmaktadır. Bu nedenle, herhangi bir hukuki işlem yapmadan önce mutlaka bir avukata danışmanız ve profesyonel hukuki yardım almanız önemle tavsiye edilir. Bu örneğin kullanılmasından doğabilecek hak kayıplarından sorumluluk kabul edilmez.
